• Фарингіт, викликаний стрептококом групи А:
  • Наявність лихоманки, болю в горлі, глоткового ексудату, шийної аденопатії та відсутність кашлю
  • Діагностується шляхом виконання швидкого антигенного тесту або бактеріологічного посіву.
• Вірусний фарингіт:
  • До поширених вірусних збудників належать вірус Епштейна-Бара (мононуклеоз), аденовіруси, ентеровіруси, грип А і Б та парагрип.
  • З або без глоткового ексудату.
  • Інфекційний мононуклеоз часто супроводжується лімфаденопатією та спленомегалією.
  • Діагноз підтверджується негативним бактеріологічним посівом.
• Кандидозний фарингіт:
  • Поширений серед осіб із ослабленим імунітетом
  • Може супроводжувати хіміотерапію чи опромінення у зв’язку із орофарингеальним раком.
• Дифтерія:
  • Сірі нальоти в носі та горлі, які при відділенні кровоточать.
  • Рідкісна за межами країн із низьким та середнім рівнем достатку.
• Кір:
  • Супроводжується кон`юнктивітом, ринітом, кашлем та характерною висипкою.
  • Патогномонічними є плями Копліка (блакитно-білі, опуклі елементи на гіперемованій слизовій оболонці щік).
• Туляремія
  • Виразки та ексудат у глотці
  • Можуть утворюватися сірі плівки (імітує дифтерію)
  • Пеніцилінотерапія неефективна
  • Наступає після вживання сирого чи недостатньо обробленого м`яса диких тварин.
• Фарингіт, що передається статевим шляхом (у сексуально активних чи зґвалтованих осіб):
  • Активний ВІЛ
  • Гонорея
  • Хламідія.

Діагностика

Діагноз встановлюється на основі анамнезу і фізикального обстеження, та підтверджується швидким антигенним тестом. Також може знадобитися бактеріологічне дослідження мазка із горла зі специфічним мікробіологічним дослідженням щодо стрептококу групи А (СГА).

Анамнез

Деякі ключові моменти прояву хвороби можуть допомогти виявити збудника:

• Гострий ГСА фарингіт найчастіше виникає у дітей та підлітків від 5 до 15 років. У помірному кліматі він найчастіше виникає взимку (чи ранньою весною). Ентеровірусна інфекція частіше буває влітку та восени.
• Туляремію можна підозрювати, якщо в анамнезі було споживання недостатньо термічно обробленого м’яса диких тварин. В анамнезі також може бути попередня невдале лікування пеніциліном.
• У сексуально активних чи зґвалтованих осіб із фарингітом, особливо при негативних результатах обстеження на СГА, причиною може бути ВІЛ, хламідія чи гонорея.
• В осіб з ослабленим імунітетом може бути локальне ураження тканин (наприклад, опромінення при лікуванні орофарингеального раку) чи системні ураження (наприклад, хіміотерапія, пригнічення імунної системи після трансплантації, ВІЛ). Кандидозний фарингіт (наприклад, молочниця, пероральна інфекція, зазвичай спричинені Candida albicans) може зустрічатися в цьому клінічному контексті. Діагноз встановлюється шляхом виділення даного підозрілого збудника під час бактеріологічного дослідження.
• Щодо дифтерії та кору може виявлятися відсутність щеплень.

Симптоми:

• Біль у горлі – частий симптом.
• Лихоманка часто буває при фарингіті і неспецифічним симптомом.
• У дітей можуть бути головний біль, нудота, блювота та біль у животі.
• Нежить, закладеність носу та кашель звичайно мають місце при вірусному фарингіті та відсутні при бактеріальному.

Фізикальне обстеження

Для виявлення гострого фарингіту потрібні лише кишеньковий ліхтарик та шпатель. Наступні симптоми у 40-60% вказують на ГСА фарингіт.

• Глотковий ексудат
• Шийна лімфаденопатія (болісна лімфаденопатія передньої поверхні шиї характерна для ГСА)
• Лихоманка
• Відсутність кашлю та нежитю.

Інші важливі дані:

• Відсутність кашлю (із наявністю шийної лімфаденопатії) є найбільш специфічним симптомом, що вказує на стрептококову етіологію.
• Вірусні інфекції можна визначити за наявністю нежитю, закладеності носа та кашлю.
• Гонококовий фарингіт може супроводжуватися лімфаденопатією передньої поверхні шиї. Діагноз встановлюється шляхом виділення даного підозрілого збудника при бактеріологічному дослідженні.
• Якщо у глотці чи ніздрях наявні сірі нальоти, можна запідозрити дифтерію. Діагноз встановлюється шляхом виділення даного підозрілого збудника при бактеріологічному дослідженні.
• Туляремію можна підозрювати, якщо наявні виразки, ексудат, і в анамнезі було споживання недостатньо термічно обробленого м’яса диких тварин. Неефективне лікування пеніциліном також підвищує підозру. Діагноз встановлюється шляхом виділення даного підозрілого збудника при бактеріологічному дослідженні.
• При ГСА характерна скарлатиноподібна висипка, особливо у дітей.
• Патогномонічними для кору є плями Копліка (блакитно-білі, опуклі елементи на гіперемованій слизовій оболонці щік). При кору також може бути характерна макулопапульозна висипка чи кон’юнктивіт.

Лабораторні дослідження

Швидкий антигенний тест та традиційне бактеріологічне дослідження дуже допомагають на первинному етапі надання допомоги, із деякими застереженнями:

• Швидкий антигенний тест дозволяє негайно визначити збудника біля ліжка хворого.
• У порівнянні з бактеріологічним дослідженням швидкий антигенний тест має чутливість від 70% до 90% та специфічність 95%.
• При негативному результаті швидкого антигенного тесту необхідне звичайне бактеріологічне дослідження, особливо у дітей із підвищеним ризиком гострої ревматичної лихоманки.
• ПЛР для визначення ГСА по чутливості та специфічності можна порівняти із бактеріологічним дослідженням, але він швидший. Проте, на даний час він не доступний повсюдно.

Дослідження на наявність гетерофільних антитіл корисне в якості швидкого виявлення інфекційного мононуклеозу, викликаного вірусом Епштейна-Бара, але у дітей молодше 4 років воно недостовірне.

Пробне лікування (з наступним бактеріологічним дослідженням чи швидким антигенним тестом на ГСА) повсюдно не використовується, за винятком пацієнтів із високим ризиком гострої ниркової недостатності чи рецидивом симптомів, схожих на ГСА. Пробне лікування рекомендоване пацієнтам із гонококовим фарингітом.

Для дорослих із фарингітом лабораторне тестування не завжди показане. Разом із тим, усі дорослі пацієнти повинні бути обстежені щодо:

• Лихоманки в анамнезі
• Відсутності кашлю
• Тонзилярного ексудату
• Болючої лімфаденопатії передньої поверхні шиї.

Дорослі без цих симптомів, або лише з одним із них, не повинні бути оглянуті та проліковані від ГСА. При невдалому лікуванні пацієнта без лабораторного підтвердження ГСА необхідно виконати бактеріологічне дослідження щодо інших збудників, та провести дослідження на наявність вірусного захворювання.

Диференційний діагноз

Діагностичні критерії

Infectious Diseases Society of America

Фарингіт, викликаний стрептококом групи А (СГА), характеризується наявністю 3 або 4 наступних симптомів: фарингеальний ексудат, лімфаденопатія ділянки шиї, лихоманка та відсутність кашлю. Він мікробіологічно підтверджується швидким антигенним тестом, а якщо він негативний – бактеріологічним дослідженням мазків із горла на СГА. Перевага інших більш складних клінічних діагностичних шкал не доведена.

Лікування

Під час болю в горлі, головного болю та лихоманки можна застосовувати місцеві анальгетики та анестетики, але потрібно уникати призначення аспірину дітям через загрозу розвитку синдрому Рея. Полоскання солоною водою або знеболюючі спреї/пастилки можуть тимчасово полегшити біль при фарингіті. Проведене одиничне рандомізоване плацебоконтрольоване дослідження не продемонструвало користі щодо полегшення симптомів у разі застосування в’язкого лідокаїну. Однак у кількох інших дослідженнях було встановлено користь від місцевих анестетиків, що призвело до зменшення симптомів та зайвого застосування антибіотиків. Дані in vitro свідчать про те, що крім знеболюючих властивостей певні пастилки, що містять амілметакрезол та 2,4-дихлоробензиловий спирт, можуть також мати противірусну активність.

Лікування антибіотиками має бути зарезервоване для пацієнтів з мікробіологічно підтвердженим (позитивний результат швидкого антигенного тесту або бактеріологічного дослідження) фарингітом, викликаним стрептококом групи А (ГАС), а не ґрунтуватися лише на клінічному діагнозі. Якщо симптоми фарингіту не полегшуються через 3-4 доби антибіотикотерапії, необхідно подумати про альтернативний діагноз.

Щодо використання кортикостероїдів у симптоматичному лікуванні гострого фарингіту, Кокранівський огляд повідомив про підвищену ймовірність повного усунення болю через 24 години, коли вони призначаються у поєднанні з антибіотикотерапією. В іншому систематичному огляді було встановлено, що пацієнти, які отримували кортикостероїди одноразово у низькій дозі, вдвічі частіше відчували полегшення болю через 24 години і в 1,5 разу частіше не відчували болю через 48 годин. У подвійному сліпому плацебоконтрольованому рандомізованому дослідженні пацієнтів, які не мають показань до антибактеріальної терапії, короткий курс пероральних кортикостероїдів не збільшував регресію симптомів протягом 24 годин, але був пов’язаний із пришвидшенням регресії симптомів через 48 годин. Однак не було помічено жодного впливу на рівень госпіталізації, пропущені дні на роботі чи навчанні або відтерміноване призначення антибіотиків. Застосування протизапальних препаратів, включно з кортикостероїдами, у людей з фарингітом пов’язане із збільшенням захворюваності на перитозилярний абсцес, сепсис, венозну тромбоемболію та патологічний перелом. Враховуючи невелику корисність та значний потенціал для шкоди, клінічні настанови Американської спільноти інфекціоністів в даний час не рекомендують застосування кортикостероїдів при гострому фарингіті.

Гострий фарингіт — третя провідна причина недоцільного призначення антибіотиків. У дорослих відтерміноване призначення обмежує застосування антибіотиків; проте, це може не стосуватися дітей, у яких підвищений ризик ревматичної лихоманки. Окремі ініціативи по обмеженню необґрунтованого використання антибіотиків показали ефективність зменшення необґрунтованого призначення без збільшення повторних звернень до лікаря та без незадоволення пацієнта.

Фарингіт, викликаний стрептококом групи А (СГА)

Мета лікування стрептококу групи А – попередити ревматичну лихоманку, зменшити тяжкість та тривалість симптомів та запобігти передачі інфекції. Пацієнтам із ревматичною лихоманкою показана антибіотикопрофілактика для зменшення ризику рецидиву ревматичної лихоманки. Антибіотики при стрептококовому фарингіті зменшують тривалість симптомів менше ніж на 1 добу.

ГСА не властива антибіотикорезистентність, тому лікувати можна пеніциліном чи амоксициліном, за винятком випадків алергії на пеніцилін, коли з обережністю можна призначити макроліди, цефалоспорини чи кліндаміцин. Було повідомлено про резистентність СГА до макролідів.  Доксициклін та триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендовані для лікування. Препаратом вибору є пероральний феноксиметилпеніцилін, який призначають на 10 днів. Пацієнтам, які не можуть пройти повний 10-денний пероральний курс, можна однократно призначити бензилпеніцилін внутрішньом’язово. Дітям можна призначити пероральний амоксицилін, бо у нього приємніший смак, ніж у феноксиметилпеніциліну.

Якщо підозрюється супутній інфекційний мононуклеоз, амоксицилін призначати не можна через підвищену небезпеку тяжкої висипки. Незважаючи на клінічні настанови, було доведено, що при лікуванні гострого фарингіту короткий пероральний курс пеніциліну (тобто, 3-6 днів) такий же ефективний, як і 10-денний, без доведеного підвищеного ризику постстрептококового гломерулонефриту чи ревматичної лихоманки.

З інфекційним мононуклеозом

З метою уникнення можливого розриву селезінки бажано утриматися від активного спорту (включаючи контактні види) у перші 3–4 тижні захворювання, хоча випадки траплялись до 8 тижнів від початкового діагнозу. У чоловіків вірогідність розриву селезінки більша, ніж у жінок. Для підтвердження зменшення спленомегалії перед дозволом на напружені фізичні навантаження рекомендовано проведення УЗД черевної порожнини.

Системні кортикостероїди потрібно використовувати в пацієнтів із тяжкою обструкцією дихальних шляхів, тяжкою тромбоцитопенією та гемолітичною анемією.

Пацієнтам із імунною тромбоцитопенією можна призначити внутрішньовенний імуноглобулін, що модулює імунну системну відповідь.

Докази ефективності або користі противірусних препаратів у пацієнтів з інфекційним мононуклеозом залишаються обмеженими.

В разі застосування Candida

Candida albicans зазвичай чутлива до місцевої терапії. Оральний кандидоз легкого та середнього ступеня слід лікувати полієновими протигрибковими препаратами (наприклад, ністатином). Потрібно пам’ятати, що суспензія ністатину містить багато сахарози, тому її часте використання, особливо пацієнтами із сухістю ротової порожнини, підвищує ризик розвитку карієсу.

Людям із більш поширеною грибковою інфекцією, що уражає більші площі ротової порожнини, або пацієнтам із затяжним перебігом захворювання призначають азольні протигрибкові препарати, такі як клотримазол чи флуконазол.

При дифтерії

Дифтерійний антитоксин є основою лікування, і його потрібно призначити одразу ж за наявності серйозної клінічної підозри на дифтерію. Лабораторне підтвердження діагнозу не має затримувати призначення антитоксину, тому що стан пацієнтів може швидко погіршитися.

Анатоксин може нейтралізувати лише вільний токсин у сироватці крові, і якщо наявні шкірнослизові симптоми, які свідчать про те, що токсин проник до клітин, ефективність анатоксину різко знижується.

Антибіотики не є заміною терапії антитоксином, але їх призначають для запобігання подальшому продукуванню токсину шляхом ерадикації з організму Corynebacterium diphtheriae. Ними також лікують місцеві інфекції шкіри. До того ж, антибіотики запобігають передачу захворювання контактним особам. C. diphtheriae зазвичай чутлива до пеніциліну та еритроміцину.

При туляремії

Антибіотикотерапія препаратами, що діють на Francisella tularensis, є основним методом лікування для всіх пацієнтів, незалежно від клінічних проявів. Необхідно притримуватися стандартних правил ізоляції пацієнтів, та попередити лабораторію про можливість діагнозу “туляремія” перед відправкою зразків. Ципрофлоксацин виявився таким же ефективним, як і аміноглікозиди (як стрептоміцин, так і гентаміцин), але клінічний досвід використання його обмежений.

При гонореї та хламідіозі

Гонокок важче викорінити з глотки, аніж із урогенітального тракту. Для попередження розвитку резистентних до цефалоспоринів штамів рекомендована подвійна терапія (цефтріаксон плюс азитроміцин). Подвійна терапія також ефективна проти хламідії. Для того щоб упевнитись в ефективності лікування необхідно проводити тести на ерадикацію. Ефективність пероральних цефалоспоринів у лікуванні гонорейного фарингіту не доведена, проте вони можуть використовуватись із подальшим тестуванням одужання.