Алкогольна хвороба печінки

Вступ

Алкогольна хвороба печінки (АХП) входить до складу клініко-гістологічного комплексу, який включає жирову дистрофію печінки, алкогольний гепатит (АГ), алкогольний цироз (АЦ) печінки та його ускладнення. У більшості пацієнтів ці захворювання діагностують на задавнених стадіях, і тому дані щодо поширеності і профілю пацієнтів на ранніх стадіях захворювання є обмеженими. Діагностика АХП вимагає документально підтверджених даних щодо хронічного вживання алкоголю та виключення інших причин захворювання печінки.

Тривале утримання від вживання алкоголю (абстиненція) є найефективнішою стратегією запобігання прогресуванню захворювання. АГ має швидкий початок, супроводжується синдромом жовтяниці, а у тяжких випадках може призвести до гострої/хронічної печінкової недостатності, коли ризик смерті може становити 20–50% упродовж місяця. Глюкокортикостероїдні препарати забезпечують незначне подовження тривалості життя приблизно у половини пацієнтів із АГ тяжкого ступеня, а виживаність пацієнтів з АГ залежить напряму від тяжкості основного захворювання та абстиненції від алкоголю. Загальні заходи лікування пацієнтів з АХП включають стаціонарне лікування ускладнень, лікування синдрому відміни алкоголю (СВА), контроль ризиків приєднання інфекцій, ранню ефективну антибактеріальну терапію та лікування основного захворювання. Трансплантація печінки є остаточним варіантом лікування пацієнтів з АХП, які мають супутній АЦ, також вона може бути розглянута у деяких пацієнтів з АГ, які не відповідають на медикаментозну терапію.

Актуальність

AХП — одна з основних причин хронічних захворювань печінки в усьому світі та є причиною близько 48% смертей, пов’язаних з АЦ у США. Алкоголь є частим кофактором в осіб з іншими захворюваннями печінки, такими як вірусний гепатит С (ВГС), де він відіграє роль у підвищенні ризику розвитку фіброзу печінки. Так, внаслідок різних факторів чутливості особи з тривалим зловживанням алкоголем мають підвищений ризик розвитку захворювань печінки, таких як алкогольний стеатогепатит (AСГ), АЦ та гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК). Більшість пацієнтів з АХП звертаються за медичною допомогою після появи жовтяниці або інших симптомів захворювання. Таким чином, слід заохочувати ранню діагностику АХП в закладах первинної медико-санітарної допомоги на ранній стадії захворювання та подальші дії щодо лікування. Порівняно з останніми досягненнями в галузі діагностики та лікування вірусних гепатитів наразі небагато досягнень у сфері менеджменту та медикаментозної терапії хворих на АХП. До сьогодні найбільш ефективною терапією для полегшення клінічного перебігу АХП є тривала абстиненція від алкоголю. Враховуючи високу поширеність та економічне навантаження, АХП приділяється все більша увага органів охорони здоров’я, організацій, що фінансують дослідження, та академічної спільноти. Проте все ще наявна необхідність у нових неінвазивних інструментах для діагностики АХП на ранніх стадіях захворювання  та перспективних фармакологічних підходах до лікування пацієнтів з АГ.

Настанови розроблено Комітетом з питань опіки та параметрів практики ACG (Practice Parameters Committee of the ACG) з метою надання керівних принципів щодо менеджменту пацієнтів з АХП. Клінічні рекомендації розроблено для фахівців із захворювань печінки, гастроентерологів та фахівців первинної ланки медичної допомоги. У цьому документі для оцінювання рівня доказовості та обґрунтування рекомендацій використана система оцінювання, розробки та експертизи рекомендацій GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Сила рекомендацій визначається двома рівнями: високий та умовний, а якість доказів — чотирма рівнями: висока, помірна, низька та дуже низька.

Епідеміологія

Розлад вживання алкоголю (РВА) є однією з основних причин захворювання та смертності, пов’язаних із захворюваннями печінки у США та всьому світі. Нещодавній звіт Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) показав, що 3,3 млн смертей (6% усіх випадків смертей у світі) пов’язані зі зловживанням алкоголем, що є фактором ризику приблизно у 50% випадків розвитку цирозу печінки. Приблизно 1 із 12 дорослих осіб має РВА, що визначається як споживання >3 алкогольних напоїв на день у чоловіків і >2 у жінок; за визначенням Національного інституту алкоголізму та зловживання алкоголем (National Institute of Alcoholism and Alcohol Abuse — NIAAA), РВА вважається вживання >5 алкогольних напоїв на день у чоловіків і >4 у жінок. У США алкогольним напоєм вважається напій, який містить близько 14 г алкоголю (12 унцій пива, 5 унцій вина або 1,5 унції важкого алкоголю). Нині економічні витрати за рахунок РВА зростають із кожним роком, на 2019 р. показник становив 249 млрд дол. США на рік. За останніми оцінками, 88 тис. осіб (приблизно 62 тис. чоловіків і 26 тис. жінок) щорічно помирають від пов’язаних з алкоголем причин, що робить алкоголь четвертою причиною смерті, якій можна запобігти, у США. Крім РВА, нещасні випадки або насильство є іншими поширеними причинами смерті серед дорослих осіб, які зловживають алкоголем. У 2014 р. внаслідок водіння у нетверезому стані загинули близько 9 тис. осіб у США (31% загальної кількості смертельних випадків).

Зв’язок між смертністю, пов’язаною з алкоголем і захворюваннями печінки, підтверджується даними, що показують лінійну залежність між стандартною смертністю внаслідок захворювань печінки та загальним споживанням алкоголю у багатьох країнах. Важливо, що такі форми РВА, як тяжке епізодичне і тяжке щоденне зловживання алкоголем, не можуть незалежно передбачити алкогольну частку цирозу печінки. На сьогодні зловживання алкоголем підвищується у таких країнах Азії, як Китай, Корея та Індія. Також наявні регіональні відмінності зловживання алкоголем в Європі між Східною та Західною її частинами, що, можливо, пов’язано із впровадженням політичних заходів щодо зниження РВА у країнах Західної Європи.

Ефективні заходи щодо алкогольної політики не є синонімом клінічно важливої АХП, оскільки лише у 10–20% осіб, які хронічно зловживають алкоголем, розвиваються тяжкі форми АГ/АЦ. Згідно з даними NIAAA, у 2013 р. смертність від цирозу печінки була 12-ю провідною причиною смерті у США, причому близько половини цих смертей спричинені зловживанням алкоголем. Коефіцієнт смертності від цирозу становив 12,0 смертей на 100 тис. населення, тоді як рівень АЦ — 5,7, що відповідно збільшилося на 3,4 та 1,8% від 2012 р. Нині ВООЗ має на меті знизити смертність від АХП до рівня <3,2 на 100 тис. населення. Ці показники стають більш актуальними, враховуючи, що дослідження АХП отримують близько 5% дослідницької уваги в галузі гепатології.

Екологічні та генетичні детермінанти

Рекомендації

• Пацієнтам з ожирінням або хронічним ВГС рекомендовано уникати вживання алкоголю (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).
• Пацієнтам з АХП рекомендовано утримуватися від тютюнопаління (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).

Оскільки лише у 10–20% осіб із хронічним вживанням алкоголю розвиваються захворювання печінки і цироз, інші модифікатори захворювання та кофактори, такі як поведінкові, екологічні та генетичні, можливо, також відіграють певну роль у розвитку цих станів. Існує чітка дозозалежність між кількістю споживання алкоголем та ймовірністю розвитку АХП; проте існує велика індивідуальна мінливість. Так, жінки при меншій кількості добового споживання алкоголю мають вищий ризик виникнення АХП, ймовірно, це пов’язано з вищим вмістом жирової тканини і зниженням шлункової активності алкогольдегідрогенази. Вплив різних видів вживання алкоголю (наприклад пияцтво чи вживання поза прийомами їжі) і тип самого напою (вино, пиво чи інші спиртні напої) не є вивченими факторами і заслуговують великих епідеміологічних досліджень. Загальне припущення про те, що вживання алкоголю сприяє розвитку АГ, не було доведено в останніх дослідженнях. Ожиріння є одним із найважливіших факторів ризику, який визначає розвиток цирозу печінки в алкогользалежних осіб. Так, в осіб, які мають надмірну масу тіла понад 10 років, відзначають подвійний ризик розвитку цирозу печінки. Результати кількох досліджень свідчать про те, що споживання кофеїну захищає від розвитку цирозу в алкоголіків. До прискорення розвитку цирозу та його прогресування призводить наявність вірусу гепатиту В або ВГС, гемохроматоз. Тютюнопаління є поширеною шкідливою звичкою серед осіб з АХП, яке посилює вплив алкоголю на тяжкість перебігу АХП та цирозу. Розвиток декомпенсації печінки зростає при появі АЦ, особливо серед пацієнтів, які продовжують зловживати алкоголем. Так, в одному данському дослідженні на основі когорти пацієнтів (446 осіб дорослого віку), які мали АЦ, ризик розвитку асциту, варикозної кровотечі або печінкової енцефалопатії становив 25% через 1 рік та 50% — через 5 років. При відмові від алкоголю оцінка 5-річної виживаності без трансплантації печінки становила 50%, для тих, хто продовжував зловживати, — 30%.

Генетичні фактори впливають на розвиток АХП. Монозиготні близнюки мають вищий коефіцієнт конкордантності для цирозу, пов’язаного з алкоголем, ніж дизиготні близнюки. Генетичні фактори можуть впливати на сприйнятливість до споживання алкоголю або схильність до розвитку АХП серед тих, хто має РВА. До генів, що впливають на сприйнятливість до алкоголізму, належать модифікатори нейротрансмісії, такі як γ-аміномасляна кислота, і модифікатори метаболізму алкоголю, такі як алкогольні дегідрогенази та ферменти ацетальдегіддегідрогенази. Поліморфізми в цих генах можуть бути причетні до сприйнятливості людини до алкоголізму, з широкою алельною варіацією між різними етнічними групами, однак їх роль у прогресуванні АХП залишається спірною.

Спектр захворювань алкогольної хвороби печінки

AХП включає широкий спектр захворювань, починаючи від безсимптомної або ранньої АХП (визначається як жирова дистрофія печінки або алкогольний стеатоз), до АСГ та прогресуючого перебігу АХП (включно з АГ, АЦ, асцитом, кровотечею, печінкової енцефалопатією та ГЦК). На клінічний перебіг АХП впливає алкогольна абстиненція. Пацієнти можуть відновити компенсаційний статус після початкової декомпенсації, якщо вони перестають зловживати алкоголем. Примітно, що деякі пацієнти швидко набирають вагу після того, як вони перестають пити, відповідно збільшуючи ризик розвитку неалкогольної жирової хвороби печінки. Оскільки немає специфічного біомаркера для скринінгу на АХП, діагностика вимагає виключення інших захворювань печінки у пацієнта разом зі РВА.

Ранні алкогольні захворювання печінки

Рекомендації

• Пацієнтам, які зловживають алкоголем або мають РВА, рекомендовано проводити тестування на функцію печінки та ультразвукове дослідження (УЗД) печінки.
• Не рекомендовано виконувати біопсію печінки як рутинний метод діагностики АХП. Однак у разі діагностики на АСГ/фіброз печінки може бути розглянута біопсія печінки та інші неінвазивні діагностичні засоби.

Алкогольні жирові захворювання печінки діагностують на основі:

• анамнезу РВА;
• наявності печінкового стеатозу за даними УЗД та/або
• за підвищеними рівнями печінкових показників (аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (AлАT), білірубіну в сироватці крові <3 мг/дл) та
• за відсутності іншої причини захворювання печінки.

Алкогольна жирова дистрофія печінки або простий стеатоз розвивається у 90% випадків та може спостерігатися після тривалого вживання міцних напоїв протягом 2 тиж. Стеатоз повністю зникає після повного утримання від алкоголю. У більшості пацієнтів відзначають безсимптомний перебіг простого алкогольного стеатозу, в деяких випадках можлива нудота, анорексія і блювання. Вплив простого алкогольного стеатозу недостатньо вивчений і, ймовірно, є доброякісним станом.

При тривалому надмірному вживанні алкогольних напоїв приблизно у третини хворих на стеатоз наявні гістологічні зміни, що свідчать про АСГ. На жаль, у половини пацієнтів, які мають початкову стадію захворювання, при біопсії печінки діагностується прогресуючий фіброз/цироз печінки. Зазначимо, що пацієнти з СВА мають вищу поширеність запалення печінки на біопсії, ніж пацієнти, які продовжують вживати алкоголь.

Під час фізикального обстеження пацієнтів із АХП зазвичай діагностують лише легку гепатомегалію, яка швидко зникає після припинення вживання алкоголю. Також спостерігається мінімальне підвищення рівнів АсАТ та AлАТ (АсАТ зазвичай більше, ніж АлАТ), можливе підвищення рівня γ-глутамілтрансферази, рівні білірубіну в сироватці крові та міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) зазвичай відповідають нормі. Діагностика АСГ печінки заснована на методах візуалізації (УЗД або магнітно-резонансній томографії); біопсія печінки не є рекомендованим методом діагностики.

У деяких пацієнтів, які мають ознаки АСГ, наявний ризик розвитку фіброзу (20–40%) та цирозу (8–20%) печінки. Ризик розвитку АЦ підвищений у пацієнтів з АСГ порівняно з особами, які мають простий стеатоз. Важливо підкреслити, що АСГ може бути діагностований лише під час біопсії печінки; адже на сьогодні відсутні ознаки, симптоми або біохімічні тести, що дозволяють впевнено діагностувати АСГ. Фактично одна третина хворих із безсимптомними формами АСГ мають значний фіброз печінки. У центрах первинної медичної допомоги та центрах наркоманії є невелика кількість програм, націлених на ранню діагностику АСГ. Саме тому поширеність АСГ та фіброзу печінки з АХП залишається невідомою.

Алкогольний гепатит і цироз печінки

Оскільки наявність АГ не виявляється серед пацієнтів із декомпенсованою АХП, справжня поширеність недостатньо відома. Так, в одному дослідженні, в якому використовували Національну стаціонарну базу даних (National Inpatient Database), було показано, що АГ діагностується у 0,8% усіх госпіталізацій США. Клінічна картина АГ представлена жовтяницею і пов’язана з ризиком розвитку ускладнень. АГ можливий на будь-якій стадії захворювання печінки, і до 80% пацієнтів із тяжким перебігом АГ можуть мати супутній АЦ.

Діагностика розладу вживання алкоголю

Рекомендації

• Пацієнтів, які зловживають алкоголем (>3 напоїв на день у чоловіків та >2 напоїв у жінок протягом 5 років) рекомендовано проінформувати про підвищений ризик розвитку захворювань печінки (сильна рекомендація, низький рівень доказів).

Основна концепція

• Тест AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) є перевіреним рекомендованим тестом для виявлення осіб, які зловживають алкоголем.

Оцінка етіологічного фактора захворювання печінки базується на визначенні РВА та виключенні інших причин. Не існує остаточних лабораторних тестів для діагностики захворювань печінки, пов’язаних зі вживанням алкоголю. Порівняно з неалкогольною хворобою печінки пацієнти з АХП діагностуються вже на пізніх стадіях захворювання та з наявними ускладненнями. Необхідні подальші дослідження для визначення ролі еластографії або рівнів трансаміназ у діагностиці АХП та жирової дистрофії печінки.

Для визначення РВА важливим є детальний збір анамнезу пацієнта, оскільки багато хворих часто недооцінюють власну залежність від алкогольних напоїв. Для діагностики зловживання алкоголем необхідно використовувати детальний збір анамнезу, опитування членів сім’ї та близьких пацієнта, анкетування пацієнта (тест AUDIT), наявність об’єктивних симптомів зловживання алкогольними напоями, аналізи (визначення вмісту алкоголю в крові, γ-глутамілтранспептидази або підвищення рівня етилового глюкуроніду в сечі) та біопсія печінки.

Основним інструментом для виявлення таких осіб рекомендовано використовувати тест AUDIT, який є високочутливим та специфічним методом анкетування для виявлення осіб з РВА. AUDIT має вигляд анкети, що складається із 10 пунктів, підтверджених як клінічні інструменти для точного виявлення осіб з РВА. Якщо загальна сума набраних балів >8, рекомендовано подальше поглиблене наркологічне обстеження у зв’язку з високою імовірністю захворювання на алкоголізм, а оцінка >20 відповідає умовам встановлення алкогольної залежності. Оскільки тест AUDIT є довготривалим за часом, була розроблена скорочена версія AUDIT-с, яка є такою ж ефективною, як і початкова анкета. Саме AUDIT-с рекомендовано використовувати в закладах первинної медико‑санітарної допомоги. Під час збору анамнезу необхідно уточнити у пацієнта таке: тип алкогольного напою (пиво, вино, лікеро-горілчаний виріб), частоту вживання (щодня, з/без їжі, тільки вихідні дня/свята), дату останнього вживання алкоголю та спроби відмови від вживання алкоголю (відвідування клубу анонімних алкоголіків, попереднє лікування в центрах наркоманії, госпіталізації з детоксикацією).

Також для діагностики вживання алкогольних напоїв може бути корисним використання біомаркерів алкоголю, оскільки інформація зі слів пацієнта може бути не точною. До таких чутливих тестів відносяться визначення гематокриту, рівнів трансаміназ та γ‑глутамілтрансферази, однак вони не є специфічними для пацієнтів з АЦ печінки. Карбогідратдефіцитний трансферин разом із γ-глутамілтрансферазою має чутливість близько 75–90%. Однак рівень карбогідратдефіцитного трансферину може бути хибнопозитивним при прогресуванні захворювання та активному тютюнопалінні. Нові біомаркери, що використовують метаболіти алкоголю, такі як етилглюкуронід, можуть виявляти вживання алкоголю до 3–47 днів після останнього вживання, однак цей біомаркер може дати хибнопозитивний результат при прийомі спиртовмісних препаратів та впливі дезінфікуючих засобів, до складу яких входить невелика кількість етанолу. Визначення етилглюкуроніду в сечі та фосфатидилетанолу є доступним скринінговим біомаркером, який можна використовувати у клінічній практиці для діагностики щодо вживання алкоголю.

Скринінг психосоціального стану пацієнта

Важливо виявити супутні психосоматичні розлади у осіб з РВА, оскільки одночасне лікування цих розладів має вирішальне значення для збереження абстиненції. Особи з РВА мають високу поширеність тривоги, афективних розладів, психозів і посттравматичних стресових розладів. В інших ситуаціях пацієнти використовують зловживання алкоголем, щоб впоратися з нелікованим хронічним больовим синдромом або порушеннями сну. Вони також можуть мати сексуальне насильство в анамнезі та соціальну ізоляцію. Пацієнти з РВА мають вищий ризик розвитку інших залежностей, включаючи нікотинову, опіоїдну та бензодіазепінову.

До найчастіших непомічених проблем цих пацієнтів відносяться депресія та тривожний розлад, і саме ці два фактори підвищують ризик рецидиву зловживання алкоголем та невдачу лікування.

Простим і дієвим інструментом скринінгу для пацієнтів з РВА, які мають порушення психосоціального стану, є опитувальник здоров’я пацієнта (Patient Health Questionnaire — (PHQ)-2), який складається з двох запитань (за кожне можна отримати 0–3 бали) щодо наявних симптомів протягом останніх 2 тиж: (а) почуття нервовості, тривоги, чи агресія? та (b) не в змозі зупинити або контролювати занепокоєння. Якщо сума балів за тест становить ≥3, рекомендовано подальше обстеження щодо психосоціальних порушень.

Менеджмент АХП

У пацієнтів з АХП відзначають поєднання двох розладів, а саме РВА і захворювання печінки. Таким чином, лікування АХП має бути комплексним і спрямованим на ці обидва порушення.

Лікування РВА

Рекомендації

• Пацієнтам з АХП рекомендовано призначення баклофену для запобігання рецидиву РВА (умовна рекомендація, низький рівень доказів).
• Пацієнтам з АХП рекомендовано проведення короткочасних мотиваційних заходів для зниження рецидиву вживання алкоголю (умовна рекомендація, низький рівень доказів).

Основна концепція

• Споживання алкоголю є визначальним фактором прогресування захворювання у пацієнтів з АХП. Повне утримання від вживання алкоголю є основою менеджменту АХП.
• Медичне лікування АХП повинно здійснюватися мультидисциплінарною командою фахівців, включаючи нарколога.

Лікування РВА спрямоване на досягнення повного утримання від алкоголю з використанням фармакологічної та поведінкової терапії з мотиваційним інтерв’ю. Пацієнти, які активно вживають алкогольні напої, мають високий ризик розвитку тяжкої АХП під час стаціонарної детоксикаційної терапії. Перешкодами для завершення терапії наркоманії є: відсутність спеціалізованої допомоги, відмова пацієнта, відсутність страхового покриття, стан хворого не дозволяє відвідувати сеанси терапії та у разі, якщо хворий не може перенести транспортування.

Фармакологічна терапія

Для лікування алкогольної залежності використовують багато фармакологічних препаратів, включаючи дисульфірам, акампросат, габапентин, налтрексон, топірамат, сертралін і баклофен. З них лише баклофен, агоніст рецептора γ-аміномасляної кислоти, виявився безпечним у пацієнтів з АХП і АЦ печінки. Його ефективність показана при підвищенні частоти абстиненції. Рекомендовано починати терапію баклофеном у дозі 5 мг 3 рази на добу, за потреби підвищуючи її через 3–5 днів (максимальна доза — 15 мг). Препарат має високий профіль безпеки навіть серед пацієнтів із прогресуючим захворюванням печінки та АГ. Рекомендовано пацієнтам, які приймають баклофен, перебувати під спостереженням гепатолога/нарколога.

Нефармакологічна терапія

Іншим важливим підходом до спонукання чи підтримання алкогольної абстиненції у пацієнтів з АХП є поведінкові втручання, такі як мотиваційна терапія, когнітивна поведінкова терапія, мотиваційне інтерв’ю, підтримувальна терапія та психоосвіта. Мотиваційне інтерв’ю є найчастішим втручанням у пацієнтів з АХП. Цей метод побудований на техніці, яка має за мету підвищити обізнаність пацієнта про потенційні проблеми, наслідки, ризики, що виникли чи можуть виникнути, внаслідок надмірного вживання алкоголю. Мотиваційний підхід базується на емпатії до пацієнта і вимагає від пацієнта самостійності та співпраці з лікарем; та представлений щонайменше 5 моделями співпраці лікар-пацієнт: питання про вживання алкоголю, поради щодо виходу/зменшення кількості алкоголю, оцінка готовності пацієнта до абстиненції від алкоголю, допомога у відмові/зменшенні кількості алкоголю та організаційні заходи для подальшої боротьби із залежністю. Когнітивна поведінкова терапія — підхід, який є формою психотерапії, тобто мислення пацієнта сприяє його поведінці.

Психологічні втручання можуть бути утрудненими для пацієнтів із печінковою енцефалопатією та когнітивними порушеннями. Окрім того, пацієнти з кінцевою стадією захворювання печінки мають часті госпіталізації, що перешкоджає відвідуванню сеансів психосоціальної терапії.

Жодне з нефармакологічних втручань не показало ефективності в самостійній підтримці та менеджменті пацієнта, який має алкогольну залежність. Лише комплексна терапія, яка включає фармакологічну та психосоціальну, може домогтися рецидиву захворювання. Наразі існує чітка потреба у проведенні клінічних випробувань, які б досліджували роль комплексної терапії у пацієнтів з АХП.

Лікування у разі СВА

Основна концепція

• СВА повинен бути стратифікований, і лікування проводити відповідно до протоколу CIWA.
• Пацієнтам з АХП і тяжким СВА рекомендованою групою препаратів є бензодіазепіни.

СВА — стан організму, який виникає в алкогользалежних осіб внаслідок різкого припинення/різкого зниження дози споживання алкоголю. Легкий або помірний СВА зазвичай розвивається протягом 6–24 год після останнього випитого напою, його симптоми можуть включати нудоту, блювання, артеріальну гіпертензію, тахікардію, тремор, гіперрефлексію, дратівливість, тривогу і головний біль. Ці симптоми можуть прогресувати до тяжчих форм СВА, що характеризуються делірієм, генералізованими судомами, комою і навіть зупинкою серця і смертю. Пацієнти похилого віку піддаються вищому ризику виникнення делірію.

Пацієнтів із помірним або тяжким СВА слід ретельно контролювати у відділенні інтенсивної терапії, де наявний ретельний моніторинг стану здоров’я пацієнта. Оцінки тяжкості стану для АХП, такі як CIWA (шкала оцінки стану відміни алкоголю Клінічного інституту фонду досліджень залежностей  — Clinical Institute Withdrawal Assessment), можуть бути корисні для менеджменту цих пацієнтів, однак дані щодо пацієнтів із тяжким СВА відсутні.

Бензодіазепіни — найчастіше застосовувані препарати для лікування у разі СВА. Бензодіазепіни тривалої дії (наприклад діазепам і хлордіазепоксид) відповідають за контроль судом і делірію; бензодіазепіни короткої та помірної дії (наприклад лоразепам і оксазепам) — безпечніші для пацієнтів із порушенням функції печінки. Пацієнтів із СВА та супутньою печінковою енцефалопатією рекомендовано лікувати, враховуючи поєднання двох патологій. Слід зазначити, що бензодіазепіни у високих дозах можуть погіршити перебіг печінкової енцефалопатії; таким чином, ретельний моніторинг і титрування препаратів необхідні для оптимальних результатів лікування. Враховуючи побічні ефекти бензодіазепінів у пацієнтів із прогресуючим захворюванням печінки, можливе призначення інших фармакологічних препаратів (баклофен, клонідин, габапентин і топірамат), які були запропоновані для лікування у разі СВА у пацієнтів з АХП, включаючи АЦ печінки. На разі необхідні проспективні дослідження, адже дані щодо безпеки та ефективності цих речовин у лікуванні пацієнтів із АГ відсутні.

Лікування захворювань печінки

АЦ

Оскільки у більшості хворих на цироз печінки спостерігається порушення харчування, необхідно ретельно стежити за їх прийомами їжі. Пацієнтів з АЦ слід обстежити на наявність варикозного розширення вен стравоходу, за допомогою ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Ці хворі також піддаються підвищеному ризику розвитку ГЦК, ризик якої становить близько 3–10%. Ожиріння і тютюнопаління є факторами ризику розвитку ГЦК у пацієнтів з АЦ. Пацієнти з АЦ повинні проходити скринінгові УЗД або тестування α-фетопротеїну кожні 6 міс для запобігання розвитку ГЦК. Також цим пацієнтам рекомендоване проведення імунізації проти гепатиту А і В, пневмококової пневмонії та грипу.

Менеджмент пацієнтів із декомпенсованим цирозом печінки відповідає стандартному протоколу ведення хворих.

Асцит

Діагностичний парацентез виправданий для виключення спонтанного бактеріального перитоніту. Також за потребою проводиться терапевтичний парацентез, необхідний для зменшення вираженості симптомів асциту. Лікування у разі асциту і гепаторенального синдрому повинно відповідати стандартним протоколам терапії. На додаток до антибактеріальної терапії рекомендоване введення альбуміну 1,5 г/кг маси тіла 1 раз на добу та 1 г/кг на 3 дні — за наявності спонтанного бактеріального перитоніту.

Печінкова енцефалопатія

Лікування — згідно зі стандартними протоколами лікування. Рекомендації обов’язково повинні включати призначення лактулози, рифаксиміну, а також проведення інфекційного контролю. Пошкодження головного мозку, порушення харчування, приєднання інфекції та тривале вживання алкоголю можуть знизити поріг розвитку печінкової енцефалопатії у пацієнтів з АЦ. Проте слід перевірити наявність інших причин зміненого психічного статусу, особливо серед пацієнтів, які мають нетипові нервово‑психічні особливості, що вимагає піддавати сумніву діагноз печінкової енцефалопатії або СВА. Наприклад, судоми, осередкові неврологічні дефіцити, сильний головний біль і енцефалопатія, рефрактерні до стандартної схеми лікування, можуть свідчить про альтернативну причину енцефалопатії.

Варикозна кровотеча

Лікування у разі гострого епізоду варикозної кровотечі включає фармакологічну терапію з наявними вазоактивними препаратами (терліпресин/октреотид), антибактеріальну та ендоскопічну терапію. Рекомендованим початковим проведення ендоскопії є 30 хв після початку вазоактивної терапії.

Алкогольний гепатит

Діагностика

Основна концепція

• Клінічний діагноз АГ повинен встановлюватися на основі клінічних симптомів захворювання (жовтяниця, наявних ускладненнях з боку печінки), рівні загального білірубіну (>3 мг/дл), АлАТ та АсАТ (рівні трансаміназ повинні бути підвищеними в 1,5 раза вище верхньої межі норми), задокументоване підтвердження надмірного вживання алкоголю до 8 тиж та виключення альтернативних захворювань печінки.
• Пацієнтам із підозрою на АГ рекомендовано проведення трансюгулярної біопсії печінки у тому разі, якщо клінічний діагноз не може бути підтверджений за рахунок першого пункту.
• Пацієнтів із тяжким ступенем АГ рекомендовано госпіталізувати до відділення стаціонару.

Історія вживання алкоголю

Клінічні особливості АГ включають неспецифічні симптоми захворювання, такі як втома, та симптоми ураження печінки. Історію зловживання алкоголю необхідно ретельно задокументувати, включаючи дату останнього вживання. Для підтвердження історії вживання алкоголю часто необхідне підтвердження родичів. Історія вживання алкоголю повинна включати: попередні прийоми алкоголю, частоту вживання, тип вживання, тривалість та кількість вживання алкоголю, попередні сеанси психологічної терапії/спроби детоксикації, тривалість жовтяниці вживання інших речовин (наркотичних препаратів, тютюнопаління, гепатотоксичні препарати) та шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі.

Обстеження

Багато із симптомів АГ є загальними для захворювань печінки (портальна гіпертензія, порушення харчування, саркопенія тощо).

Основні ознаки захворювань печінки:

• Зловживання алкоголем: ринофіма, контрактура Дюпюїтрена.
• Ознаки захворювання печінки: павукоподібна гемангіома, пальмарна еритема, жовтяниця.
• Ознаки портальної гіпертензії: спленомегалія, асцит, печінкова енцефалопатія.
• РВА: тремор, тахікардія, збудження, судоми, делірій.
• Критерії SIRS (синдром системної запальної відповіді) наявність ≥2 із нижченаведених: ЧСС >100 уд./хв, температура тіла 38 або <36 °C, частота дихання >12/хв, кількість лейкоцитів >12 000 або <4000 мм;
• Окрім симптомів SIRS, можлива слабка гепатомегалія.

Лабораторні аналізи

До специфічних лабораторних аналізів відносяться:

• Білірубін >3 мг/дл.
• АсАТ >50 до <400 МО/л.
• АсАТ/АлАТ >1,5.
• Для оцінки Моделі кінцевої стадії захворювання печінки (MELD) корисним буде визначення таких показників: загального білірубіну, креатиніну, МНВ, альбуміну, електролітів.
• Оскільки у пацієнтів з АГ наявний високий ризик інфекційного зараження, необхідно проводити аналіз асцитичної рідини (за наявності супутнього асциту), мікроскопічне дослідження сечі, крові та мокротиння.
• Оскільки особливості SIRS разом зі швидко наростаючою жовтяницею можуть імітувати холангіт, доцільно виключити біліарну непрохідність.

Біопсія печінки

Характерною гістологічною картиною для ураження печінки є макровезикулярний стеатоз, лобулярна інфільтрація нейтрофілів з ураженням гепатоциті (тільця Маллорі — Денка), застій білірубіну, наявність фіброзу печінки (периклітинний та синусоїдальний фіброз), однак ці симптоми не є специфічними для діагностики АГ.

Прогнозування

Для прогнозування АГ розроблено багато систем оцінки. Однак найбільш перевіреною є індекс Меддрея (The Maddrey Discriminant Function). Також рекомендованими для використання є оцінка MELD, ABIC, Глазго, Lille та ін.

Лікування алкогольного гепатиту

Рекомендовано всім пацієнтам з АГ незалежно від тяжкості загального стану надавати загальні терапевтичні та підтримувальні лікувальні заходи.

Рекомендація

• Рекомендовано всім пацієнтам з АГ враховувати харчові добавки для забезпечення достатнього добового калоражу (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).

Основні положення

• Рекомендовано тяжкість АГ визначати за індексом Меддрея >32 або оцінкою MELD >20.
• Для синдрому SIRS характерний розвиток гострої ниркової та поліорганної недостатності, які можуть вплинути на поганий прогноз АГ. Тож лікар повинен вживати заходів щодо запобігання розвитку цих ускладнень (уникнення нефротоксичних препаратів, раціональне застосування діуретичних препаратів, альбуміну та електролітів).
• Рекомендовано проведення інфекційного скринінгу пацієнтам з АГ.

Інтенсивна терапія

Показаннями до переведення пацієнта до блоку інтенсивної терапії є печінкова енцефалопатія III/IV стадії, необхідність у штучній вентиляції легень, дихальна недостатність, гемодинамічна нестабільність і септичний шок. Система оцінки ризику смертності для стаціонарних пацієнтів включає показник SOFA та CLIF SOFA.

Пацієнтів з АГ необхідно ретельно обстежувати на наявність сепсису та проведення інтенсивної антибіотикотерапії (антибіотики широкого спектра дії), особливо перед переводом в інше відділення. Вибір антибактеріальної терапії повинен базуватися на чутливості висіяних організмів. Піперацилін-тазобактам зазвичай є кращим препаратом, що рекомендується застосовувати при септичних станах, хоча ванкоміцин та меропенем можуть розглядатися як препарати першої лінії пацієнтам, які мають непереносимість пеніциліну.

Діагностику приєднання інфекцій у пацієнтів з АГ необхідно проводити за допомогою стандартних протоколів. Важливо диференціювати позалікарняну та нозокоміальну інфекцію, оскільки емпіричні антибактеріальні препарати можуть бути неефективними в лікуванні резистентних штамів, а в окремих випадках збудниками можуть виявитись атипові організми та грибкові інфекції.

Для профілактики виразок шлунково-кишкового тракту рекомендовано застосовувати інгібітори протонної помпи та антагоністи Н₂-гістамінових рецепторів. Необхідно зазначити, що ці препарати можуть підвищувати ризик розвитку інфекцій (аспіраційна пневмонія, клостридіальна інфекція) та знижувати ризик розвитку хімічного пневмоніту та шлунково-кишкової кровотечі.

Фармакологічна терапія

Рекомендація

• Пацієнтам із тяжким АГ рекомендовано призначення глюкокортикостероїдних препаратів за умови відсутності протипоказань до їх застосування (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).
• Не рекомендовано застосування пентоксифіліну пацієнтам із тяжким АГ (умовна рекомендація, низький рівень доказів).

Основні положення

• Відповідь на лікування кортикостероїдами рекомендовано оцінювати через 7 днів, використовуючи оцінку Lille.
• При оцінці Lille >0,45 рекомендовано переглянути терапію глюкокортикоїдами.
• Пацієнти з АГ, які не відповідають на отриману терапію, можуть бути розглянуті для паліативної терапії.

Глюкокортикоїди

Преднізолон є препаратом вибору для лікування пацієнтів із АГ, рекомендованою дозою є 40 мг/добу, тривалість лікування — 4 тиж. У разі неможливості застосування пероральних форм можливе внутрішньовенне використання метилпреднізолонону у дозі 32 мг/добу.

Пентоксифілін

Пентоксифілін є інгібітором фосфодіестерази, він інгібує активність фактора некрозу пухлини-α, одного з основних цитокінів, які ініціюють патогенез АГ. У багатьох дослідженнях пентоксифілін демонструє користь у зниженні ризику ураження нирок та смертності внаслідок гепаторенального синдрому.

Антиоксиданти

Оксидативний стрес є головним фактором у патогенезі розвитку АХП та АГ. Проведені дослідження свідчать про ефективність застосування N-ацетилцистеїну як допоміжного засобу до глюкокортикостероїдної терапії (преднізолоном) у лікуванні пацієнтів із АГ.

Трансплантація печінки при алкогольному цирозі

Основні поняття

• Рекомендовано враховувати трансплантацію печінки при формуванні плану менеджменту пацієнтів із термінальною стадією АГ.
• При розгляді питання трансплантації печінки необхідно також враховувати інші фактори ризику, окрім утримання від алкоголю протягом >6 міс.
• Особу, яка є реципієнтом на трансплантацію печінки, необхідно ретельно перевіряти на вживання алкоголю та інших заборонених речовин (наркотичні препарати), при кожному візиті до медичного закладу.
• Рекомендовано мінімізувати імуносупресивну терапію до мінімально можливої дози, необхідної для запобігання відторгненню трансплантата. Рекомендованими препаратами вибору є сиролімус або еверолімус.

Трансплантація печінки є остаточним варіантом лікування пацієнтів із термінальною стадією захворювання печінки. АЦ є третім найпоширенішим захворюванням печінки після гепатиту С та неалкогольної хвороби печінки, при якому може бути показана трансплантація. АЦ становить близько 15% усіх трансплантацій печінки у США та 20% — в Європі.

Трансплантація печінки при алкогольному гепатиті

Рекомендація

• Трансплантація печінки може розглядатись у ретельно відібраних пацієнтів із наявним тяжким АГ (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).

Більшість центрів із трансплантації печінки вимагають утримання від вживання алкоголю терміном >6 міс, для того щоб мінімізувати ризики рецидиву захворювання. Однак пацієнти з тяжким АГ не мають можливості здійснювати цю вимогу, враховуючи ризик смертності. Тож відсутність відповіді на стандартну схему лікування та відсутність альтернативної схеми фармакологічної терапії є прямим показанням для розгляду трансплантації печінки.

Висновки

Зловживання алкогольними напоями становить величезну проблему серед населення США та всього світу. Незважаючи на визнаний гепатотоксичний ефект вживання алкоголю, досі не існує ефективної та безпечної фармакологічної терапії для лікування пацієнтів із АХП. З ростом інтересу дослідницької спільноти до цієї проблеми у майбутньому сподіваємося на вирішення деяких із цих нагальних питань.

Singal A., Bataller R., Ahn J. et al. (2018) ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease. Am. J. Gastroenterol., 113(Iss. 2): 175–194, doi: 10.1038/ajg.2017.469.

Анна Хиць